Relato dun caso de reparación de fractura secundaria do extremo metacarpiano proximal do radio e do cúbito

1. Detalles do caso

1.1 Información básica

Can (chamado Fuhua), 4 anos de idade, macho, 12 kg. Data de presentación: 2 de abril de 2009. 1.2 Historial médico

Este paciente xa fora atendido no noso hospital o 17 de xaneiro de 2009. Naquel momento, o can estaba extremadamente nervioso e tiña medo de tocar o chan coa extremidade dianteira esquerda. O paciente queixouse de que o atropelara un coche a noite anterior. O exame clínico non revelou outras anomalías. Para determinar a extensión da lesión na extremidade afectada, obtívose unha radiografía anteroposterior de ambas as extremidades dianteiras (ver imaxe de abaixo, esquerda).

Ao paciente diagnosticáronlle unha fractura transversal do extremo metacarpiano proximal do radio e o cúbito na extremidade anterior esquerda, que requiría unha fixación interna. Debido a que o propietario non podía asumir o custo da cirurxía, optou por unha fixación externa cunha férula e posteriormente regresou ao seu fogar para recuperarse. O paciente regresou ao noso hospital o 2 de abril de 2009, queixándose dunha lenta recuperación despois de someterse a unha fixación interna noutro hospital dous meses antes. Ademais, o paciente presentouse no noso hospital con anomalías posoperatorias e sen melloría, o que levou ao seu regreso.

1.3 Exame clínico

As medicións de T, P e R do can eran normais, e o seu estado nutricional era bo. As anomalías dietéticas, intestinais e urinarias eran normais, e o seu estado mental era bo. O can tiña coxeira na extremidade anterior esquerda, e a extremidade estaba gravemente deformada no lugar da fractura orixinal. Presentábase unha protrusión medial localizada que medía 5 x 3 x 3 cm. A palpación revelou unha masa firme, non fluctuante e indolora, cunha epiderme intacta.

1.4 Raios X e exames de laboratorio

A exploración radiográfica revelou unha placa de dobre orificio de 4 x 75 fixada ao lado dereito do muñón radial, cun arame de ligadura circular. O lugar da fractura orixinal estaba significativamente desprazado medialmente e anteriormente no radio e no cúbito. Formouse un callo extenso no muñón cubital e había hiperplasia ósea no radio. As análises de sangue e bioquímicas de rutina foron esencialmente normais, cun reconto de PLT de 130 x 109/L (175-500). A exploración neurolóxica non revelou anomalías significativas.

1.5 Plan e procedemento de tratamento

Resumo e debate 2.

2.1 Anatomía cirúrxica, selección do abordaxe e selección de implantes ortopédicos

2.1.1 Grupos musculares

Os músculos do antebrazo e do antepé actúan sobre as articulacións do pulso e dos dedos. Os seus abdomes están situados nas superficies dorsolateral e palmar do antebrazo. A maioría son músculos multitendinosos e fusiformes que se orixinan no úmero distal e nos ósos proximais do antebrazo e que se converten en tendóns preto da articulación do pulso. Outros están envoltos en vainas tendinosas. Os músculos das extremidades anteriores pódense dividir en músculos dorsolateral e palmar.

Os músculos dorsolaterais, de anterior a posterior, inclúen o extensor radial do carpo, o extensor común dos dedos e o extensor lateral dos dedos. Profundo no extensor dos dedos, na parte inferior do antebrazo, atópanse os extensores oblicuos do pulso.

O extensor radial do carpo estende o pulso e estabiliza as articulacións do ombreiro, o cóbado e o pulso ao estar de pé. O extensor común dos dedos estende os dedos e o pulso e tamén flexiona o cóbado. Os músculos extensores laterais dos dedos estenden os dedos e o pulso. A capa superficial dos músculos palmares consta de flexores do pulso, incluíndo o flexor lateral do carpo, o flexor radial do carpo e o flexor cubital do carpo. A capa profunda consta de flexores dos dedos, incluíndo o flexor superficial dos dedos e o flexor profundo. O flexor lateral do carpo flexiona o pulso e estende o cóbado; o flexor cubital do carpo flexiona o pulso e estende o cóbado; o flexor radial do carpo flexiona o pulso e estende o cóbado. Os flexores flexores superficiais dos dedos flexionan o dedo e o pulso durante o exercicio e manteñen os ángulos das articulacións debaixo do cóbado ao estar de pé, soportando o peso corporal. Os flexores flexores profundos dos dedos funcionan do mesmo xeito que o flexor superficial dos dedos.

2.1.2 Vasos sanguíneos e nervios

As arterias e veas das extremidades anteriores orixínanse nas arterias e veas axilares e distribúense polos músculos e a pel do antebrazo. A vea cefálica, que se orixina na vea axilar e chega directamente ao lado ventral da articulación do pulso, é a que ten o maior impacto no sitio cirúrxico. Débese ter especial coidado ao separar os músculos. Unha lesión pode provocar facilmente un mal subministro de sangue á extremidade afectada.

Os nervios das extremidades anteriores inclúen a rama superficial do nervio circunflexo, a rama distal do nervio cubital e o nervio mediano.

2.1.3 Selección da abordaxe cirúrxica

Para este tipo de fractura, utilízanse dúas abordaxes, medial e lateral, dependendo da preferencia do cirurxián. A diferenza entre estas dúas abordaxes é que a abordaxe lateral proporciona unha mellor visualización das estruturas radial e cubital e ten menos distribucións vasculares e nerviosas que a abordaxe medial. Neste caso, o autor cre que a abordaxe lateral é máis intuitiva, directa e proporciona condicións de estrés do implante máis precisas biomecanicamente.

2.1.4 Selección e implantación de implantes ortopédicos

Para este tipo de fractura, recoméndase a fixación con placa. Dependendo do tamaño e peso do can, tamén se pode empregar a fixación intramedular con cravos ou a colocación de arame para aumentar a estabilidade e a capacidade de soporte de carga. O autor cre que se debe seleccionar unha placa con polo menos tres orificios para maximizar o aliñamento paralelo dos dous ósos fracturados. Neste caso, seleccionouse unha placa de compresión de 4x60. Debido á extensa formación de callos nos extremos da fractura, retirouse o callo para garantir unha cicatrización óptima das extremidades. Escolleuse que o lugar do implante fose a superficie media anterior do radio.

2.2 Debate

2.2.1 Definición

Este tipo de fractura adoita estar causada por un impacto externo repentino. O animal pode coxear ou saltar. O edema muscular e subcutáneo é común durante a fase aguda da lesión. A cirurxía realízase normalmente entre 3 e 5 días despois da lesión, cando a inflamación local remitiu e a dor diminuíu.

2.2.2 Escolla do método de fixación

A fixación interna é o método preferido para este tipo de fractura.

2.2.3 Escolla dunha abordaxe cirúrxica

Para a cirurxía de fracturas, a abordaxe que escollamos debe ter en conta o lugar da lesión; a especie, o tamaño e a complexión do animal; o tipo de fractura; o grao de dano nos tecidos brandos e o risco de infección posoperatoria. Debemos garantir que se minimicen a anatomía e a función fisiolóxica do sitio cirúrxico. Neste caso, o autor cre que a abordaxe lateral ofrece vantaxes como unha disección máis sinxela, menos dano nos tecidos e un acceso máis sinxelo ao lugar da ferida. 2.2.4 Cirurxía

A articulación do pulso debe vendarse cunha venda estéril para evitar a contaminación do sitio cirúrxico e facilitar o acceso. Para a reparación de fracturas secundarias, un calo extenso ou a formación de óso novo nos extremos da fractura require unha disección mínima durante a cirurxía para evitar comprometer a calidade cirúrxica (neste caso, o crecemento extenso de calo no periósteo radial e cubital aumentou significativamente a dificultade da disección). As radiografías posoperatorias son especialmente importantes para garantir unha redución axeitada da fractura e un tamaño e colocación axeitados do implante (para evitar a contaminación da ferida durante o procedemento).

2.2.5 Recuperación posoperatoria

Unha avaliación preoperatoria estrita, unha técnica intraoperatoria meticulosa e un coidado posoperatorio meticuloso son cruciais para a recuperación das fracturas. Polo xeral, a hiperplasia perióstica e a formación de calo prodúcense 20 días despois da cirurxía; o óso novo comeza a formarse nos extremos da fractura 30-40 días despois; a curación complétase en 3 meses; e a absorción do calo comeza despois de 6 meses, restaurando finalmente os extremos da fractura a unha superficie plana.

2.2.6 Extracción de implantes ortopédicos

A decisión de retirar un implante ortopédico depende do grao de consolidación ósea e da preferencia do paciente.

3. Leccións aprendidas

O autor cre que hai tres razóns para o fracaso da cirurxía inicial neste caso: en primeiro lugar, a selección da placa foi inadecuada. A placa de dous orificios tiña unha estabilidade extremadamente baixa. Aínda que o cirurxián realizou unha ligadura circular con arame na zona afectada, o efecto seguía sendo insatisfactorio. En segundo lugar, os parafusos foron perforados demasiado superficialmente e demasiado preto do muñón. Un encaixe insuficiente dos parafusos pode levar facilmente ao desprazamento dos parafusos, mentres que estar demasiado preto do muñón tamén pode facer que os parafusos se movan e fracturen o óso. En terceiro lugar, non se utilizou fixación externa para este can. A fixación externa xoga un papel crucial despois da cirurxía ortopédica, debido ás súas propiedades de soporte de carga eficaces e á resistencia á torsión e ao impacto. Ademais, houbo algúns erros menores durante a cirurxía inicial, como o método de ligadura con arame. Debido á superficie lisa da placa, o arame podía moverse facilmente e libremente, converténdose nunha carga en lugar de cumprir o seu propósito. Podíanse gravar ranuras axeitadas na superficie ósea intacta para aumentar a estabilidade do arame. A placa tamén foi recortada. Recoméndase encarecidamente que se produzan danos na propia placa. Estes factores tamén afectan ao éxito da cirurxía. Unha cirurxía ortopédica exitosa esixe moito ao cirurxián, ao equipamento e ao persoal de enfermaría. Os factores clave son os seguintes:

As excelentes habilidades de comunicación do cirurxián: a cirurxía ortopédica adoita ser cara e as diferenzas psicolóxicas do paciente, a súa tolerancia financeira e a confianza na tecnoloxía médica do hospital poden determinar directamente se a cirurxía pode desenvolverse sen problemas.